案例:医疗保险管理中计算机网络的构建

　　城镇职工基本医疗保险制度的改革是一项十分重要而又复杂的系统工作，它不仅涉及到医疗保险管理机构，而且涉及到广大参保职工的切身利益，另外还涉及到定点医院、药店的切身利益。如何确保医疗保险制度改革的正常开展，确保网络系统的稳定运行，确保医疗保险数据的安全、准确、及时上传，构建一套完善的医疗保险管理计算机网络是关键。本文从硬件和软件两个方面详细阐述了医疗保险管理中计算机网络的构建及有关注意事项。

　　自从国务院颁布了国发[1998]44号《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，城镇职工基本医疗保险制度改革在全国各地紧锣密鼓地展开。城镇职工基本医疗保险的管理是一项十分重要而又复杂的系统工作。医疗保险与其他保险有所不同，第一它涉及面广，不仅涉及到医疗保险管理机构，而且涉及到广大参保职工的切身利益，另外还涉及到定点医院、药店的切身利益;第二它涉及的学科较多，不仅涉及管理学，而且涉及会计、医疗、保险及计算机应用等学科;第三是它的实时性，不仅要按时划拨帐户，而且要实时提供服务，另外还来不得半点差错。

　　为了确保此项工作的准确和高效，单凭以往的手工作业已不能适应医疗保险工作的需要，应用先进的计算机网络和功能强大的医疗保险软件系统对医疗保险工作进行管理已成为必然。

　　由于我国城镇职工基本医疗保险制度刚出台还没有多长时间，是一项新鲜事物，也是一个难题，加上各地医疗保险政策的差异，因此到目前为止还没有一套较为成熟的医疗保险硬、软件模式在全国推广，各地还都在积极摸索之中。下面笔者就结合我市医疗保险的一些做法和参照其他地方的一些先进经验，简单地从硬、软件两方面谈一谈医疗保险中计算机网络的构建及有关事项。

　　一、硬件方面：

　　(一)、医疗保险管理中心：由于参保职工看病事关重大，且职工看病时间的不确定性，因此医疗保险管理中心的机器必须连续、正常、高效地运行。建议在医疗保险管理中心采用双机热备份+磁盘阵列模式，即小型机(或服务器)采用双机互为备份，当一台小型机(或服务器)出现故障时，另一台小型机(或服务器)自动切换，因而不影响广大参保职工的就诊;所有参保职工的基本信息及就诊数据全部放在磁盘阵列中。小型机、磁盘阵列可选比较有名的品牌机，如：IBM、SUN等公司的产品。为防止停电影响职工就诊，医疗保险管理管理中心要配备不间断电源。不间断电源，根据各地停电情况，可选能提供6小时、8小时、12小时等不同型号的不间断电源。因要与定点医院、药店联网，因此医疗保险管理中心还要购置路由器和交换机。路由器和交换机可选3Com、Cisco等公司名牌产品。为防止数据丢换，需要安装一套数据备份系统，可选用磁带库或其他方式进行实时或非实时备份，建议采用实时备份方式。磁带库可选用IBM等公司产品。另外还需要购置集线器、网卡、双绞线等设备。上面产品是建议使用产品，各地可根据实际情况，可自行选择。

　　(二)、定点医院、药店：定点医院、药店可根据医院规模大小及参保职工就诊人次来配置，大的综合性定点医疗机构为保证结算速度，可采用DDN联网方式，需要基带Modem、HUB、计算机、打印机、读卡器等设备(计算机、打印机、读卡器等设备根据窗口点的多少进行配置);小的定点医院、药店需要Modem(或ISDN连网设备)、HUB、计算机、打印机、读卡器等设备。

　　(三)、网络结构：医疗保险管理中的网络属局域网，可采用C/S(即客户/服务器)、B/S及B/S/S三层结构模式。为保证医疗保险管理中心数据库中的数据安全，防止医院、药店等定点医疗机构人为地登录数据库，破坏数据，建议最好采用三层结构模式。

　　(四)、联网方式：根据各地实际情况和条件可采用Modem、ISDN、ADSL、DDN、光纤等联网方式。通常有条件或大的定点医疗机构可采用ADSL、DDN、光纤等联网方式;小的定点医疗机构、药店可采用Modem、ISDN等联网方式，有条件的可用ADSL。

　　二、软件方面要求：

　　(一)、网络操作系统和数据库：网络操作系统有多种，功能各有特色，产品主要有UNIX、Windows NT Server、Windows2000 Server等。各地可根据实际情况自行选用，我们这里选用的是安全性能较好的UNIX操作系统;大型数据库管理系统也有多种，主要有Oracle、Sysbase等公司的产品，我们选用的是Oracle数据管理系统。

　　(二)、软件的开发：软件的开发非常重要，它是整个医保管理系统能否正常运转的关键。软件开发要注意以下两点：

　　1、软件需求要详细。软件开发商是根据用户的需求来设计医疗保险管理软件的，一套医疗保险管理系统软件开发得成功与否，很大程度上取决于软件需求的详尽与完善的程度，因此在开发医疗保险管理软件前，软件开发人员和医疗保险管理机构有关人员要到各科室进行调研，集思广益，充分论证，软件需求做到越详细越好，这样能少走弯路。

　　2、开发商的诚信度。医疗保险管理是一项长期的工程，不是短期行为。我们选择开发商开发医疗保险管理系统软件时，不仅要面向现在，还要面向将来。因此我们在选择软件开发商时，首要的一条，就是要搞清该软件开发商的诚信度。开发商的诚信度包括：公司的信誉、公司的实力、公司业绩(特别是医疗保险软件方面的业绩)、公司开发人员的技术水平、公司的售后服务等多项内容，要综合考虑。建议选择诚信度较好，有一定的经济和软件开发实力，有一定的业绩，技术水平高，注重售后服务的公司进行合作，这样以后的软件升级、系统的维护才有保障。上面我建议采购IBM、SUN等知名公司的硬件产品也就是基于这个原因。

　　(三)、规划的起点要高。“五保合一”是趋势，因此我们现在在构建医疗保险计算机网络系统时，起点就要高，要放眼将来，要将其他险种(如：养老保险、工伤、生育、机关事业保险等)纳入其中一起进行考虑，特别是在构建医疗保险数据库结构时，要包含这方面的内容。这样以后五保合一时，就能实现数据共享，防止重复投资。

　　(四)、数据的安全性。数据记录了参保职工的基本信息和就诊记录，因此数据的安全性就显得非常重要。医疗保险的数据安全包括以下三个方面的内容：

　　1、医保中心数据的安全性。医保中心的数据安全可采用三层结构、双机热备份、安装数据备份软件进行实时备份来预防，同时要在医疗保险管理软件中通过设置用户权限来防止数据被人为有意识或无意识地破坏，经过这样的处理，可确保医疗保险管理中心数据的安全。

　　2、定点医院、药店数据的安全性。目前有两种模式，一是定点医院、药店的客户机中不安装数据库，所有的职工就诊记录全部实时地传送到医疗保险管理中心的数据库中，客户机中不存在数据。这种模式数据的安全性能相对好一点，但这对通讯线路要求很高，线路要畅通，否则参保职工就不好就诊;二是在定点医院、药店的客户机中安装数据库，客户机定时或不定时地将参保职工就诊记录通过专门的传输程序传送到医疗保险管理中心数据库中。后一种模式数据安全就存在漏洞，如果有人对数据库较熟悉，就可以打开前台数据库对数据进行增加、修改，因此后一种模式数据的安全性较差。

　　3、IC卡数据的安全性。IC有多种，有智能IC卡、CPU卡，还有劳动和社会保障部推行的专用社会保障卡。目前IC卡的使用模式有两种，一是IC卡上不存放钱，只相当于一个参加医疗保险的身份标识;另一种是卡上带钱，这种模式要求参保职工将医保中心个人帐户上的金额通过某种方式(我们这儿叫“圈提”)转到个人的IC卡上，然后用于费用结算，这种方式在网络通讯线路不畅通时，只要卡上有钱，就可进行费用结算。但后一种模式存在漏洞，因为卡上带钱，这就给了一些计算机高手机会，不排除他们有可能破解IC卡的密码，人为地增加卡中的金额，另外由于网络故障或线路故障，还可能出现金额转丢的现象，造成参保职工经济上的损失。我们这里以前就曾出现过此类问题。

　　医疗保险制度改革全国各地目前正在全面铺开，希望本文能对一些正在进行医改的医疗保险管理经办机构有所帮助。